同志超医生的科普号

2012年第13届骨肿瘤年会5.25-27在武汉召开，同志超博士进行大会发言

在刚刚结束的2011年中华医学会第十三届骨科学术会议及第六届COA国际学术大会上，同志超博士做了《骨肿瘤122例穿刺活检诊断率分析》及《四肢骨巨细胞瘤的外科治疗》的大会发言，会议讨论热烈，收获颇丰。

患者： 最好的治疗西安市红十字会医院骨病肿瘤科同志超：请上传您的影像学资料患者：好的患者：恩西安市红十字会医院骨病肿瘤科同志超：因为孩子太小建议观察患者：谢谢 观察期间有什么药物治疗吗西安市红十字会医院骨病肿瘤科同志超：不用药物患者：您好 再就是正常的预防针不受影响吧西安市红十字会医院骨病肿瘤科同志超：应该不受影响的

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 1月底出现腿疼痛感觉，不太明显，初步以为碰撞后的疼痛，最近疼痛明显，去青海省人民医院拍CT，初步判定为骨囊肿，需做手术，但上网查询后感觉和骨囊肿症状不一致，故想咨询一下！ 无 骨囊肿的症状是什么？是什么原因引起的？如何治疗比较好？西安市红十字会医院骨病肿瘤科同志超：骨囊肿为良性瘤样病变，发展慢，开始没有症状，只有长大或病理骨折后引起肿胀或疼痛感觉，相当多的病例是偶然发现，当然发现后最好详细检查，同时做MRI检查，排除其他病变。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 28岁，以前身体状况良好。此次病情：左腿膝盖下面意外震扭后发肿，压疼。持续一周。 在当地医院做x光检查，片子上该地方骨头表层有阴影。医生初步诊断为骨

活检是一种很好的获得术前诊断的方法，但是仍然有其并发症。主要包括：（1）活检后疼痛，这是常见的并发症，对症处理即可控制；（2）活检后出血和感染，因此对于创伤较大的活检应于术后使用抗生素预防感染；（3）穿刺为阴性结果，因为所取组织并非典型的肿瘤组织而不能得到正确的诊断；（4）脊髓和脊神经损伤，对于脊柱的肿瘤穿刺活检应在CT引导下进行，以减少神经和血管并发症的发生；（5）气胸，因穿刺针刺破胸膜而引起，胸椎肿瘤穿刺应在CT引导下进行；（6）活检可引起肿瘤的扩散，这种并发症往往是灾难性的，因此活检最好由最终手术的医师进行，应对肿瘤的性质、分期及治疗有充分的了解，进行充分的术前计划, 并确保取材的针道位于手术切口上，以便能在最终手术时完整切除。

活检即通过外科技术获取小块的病变组织送病理科检查，从而获得术前诊断的方法。骨肿瘤常用的活检术分为闭合活检、切开活检及切除活检。活检术虽然操作不难，但不是一个“小手术”，需引起骨肿瘤医师高度重视，因为不正确的活检往往造成肿瘤对局部重要结构如血管、神经束的污染，使肿瘤无法彻底切除。活检应遵循：（1）活检前应象制定手术方案一样高度重视，周密计划；（2）活检中严格遵守无菌操作原则；（3）确保活检不影响以后手术方案的制定，活检污染区应能被完整切除；（4）确保有足够的有代表性的组织标本供病理医生诊断；（5）如果医生或医院不具备诊治骨与软组织肿瘤的条件，应在活检前将患者转到具备诊断及治疗骨肿瘤的医生或医院那里接受正规的治疗。

骨肿瘤及软组织肿瘤是严重危害人类健康及生命的疾病，近年来发病率逐渐上升，原发恶性骨肿瘤多见于青少年和中年人，常见的是骨肉瘤、尤文肉瘤、软骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、脊索瘤等，常见的软组织恶性肿瘤是滑膜肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤等，骨转移癌多见于中老年人，常见的原发肿瘤是肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌及甲状腺癌等。早期发现、正确诊断、及时治疗对预后有重要的影响。随着检查手段及方法的不断更新，诊断的正确率逐渐提高，但仍有很大一部分肿瘤不具备典型的影像学特点，诊断困难。骨与软组织肿瘤的正确诊断需要临床表现、影像学表现及病理三结合。其中，病理诊断对治疗方案的选择起着关键作用。获取术前病理诊断的方法是活检，即获取少量病变组织送病理科，通过显微镜观察或者免疫组织化学方法获得病理诊断。活检分为闭合活检、切开活检及切除活检，其中闭合活检又分为针吸穿刺活检（FNAB ）及套管针穿刺活检。穿刺活检是目前骨肿瘤专家获取术前病理诊断的主要途径。恶性骨肿瘤及软组织肿瘤的保肢手术治疗已成为主要趋势，手术前需要有明确诊断，保肢手术对活检的取材途径、方法有更严格的要求。不正确的活检, 往往因取材时造成肿瘤对局部重要结构如血管、神经束的污染，使肿瘤无法彻底切除，从而导致保肢治疗的失败，而不得不行截肢术。位于骨盆、脊柱的肿瘤也需要在术前明确诊断，根据肿瘤的性质决定手术方式。因此穿刺活检前，应对肿瘤的性质、分期及治疗有充分的了解，进行充分的术前计划, 并确保取材的针道位于手术切口上，以便能在彻底手术时完整切除。穿刺活检应由经验丰富的骨肿瘤专科医师操作，且最好由主刀医生亲自进行活检操作，以提高穿刺活检准确率，减少并发症，并且有利于确诊后完整切除肿瘤。活检应遵循以下重要原则：1. 活检前应象制定手术方案一样高度重视，周密计划。因为这是肿瘤治疗的开始，是至关重要的第一步，不正确的活检会给患者带来灾难性的后果。2. 应严格遵守无菌操作原则，像常规手术一样进行皮肤准备，止血缝合。3. 确保活检不影响以后手术方案的制定，活检污染区应能被完整切除。4. 确保有足够的有代表性的组织标本供病理医生诊断，如病理医生不能明确诊断，应及时提供详细的临床及影像检查资料。5. 如果医生或医院不具备诊治骨与软组织肿瘤的条件，应在活检前将患者转到具备诊断及治疗骨肿瘤的医生或医院那里接受正规的治疗。

摘要: 目的 探讨应用自体腓骨移植联合膝关节融合治疗股骨远端侵袭性骨巨细胞瘤的应用及临床效果。方法 对5例股骨远端侵袭性骨巨细胞瘤行整块切除术后骨缺损，采用游离腓骨移植联合钢板内固定行膝关节融合术重建下肢功能。结果 所有患者随访20~80个月，MSTS评分21～27分，骨愈合时间6~18个月，无移植骨吸收和骨折，无病灶复发，恢复正常工作劳动。结论 肿瘤整块切除联合腓骨移植膝关节融合术是治疗股骨远端侵袭性骨巨细胞瘤的一种良好选择。关键词：股骨，骨巨细胞瘤，关节融合术股骨远端是骨肿瘤的好发部位之一，尤其是骨巨细胞瘤的发病率较高，是骨巨细胞瘤的第一好发部位，其特点为其生物学行为活跃，生长迅速、破坏性强，易局部复发，而且有0.5%的原发恶性可能[1]，治疗方法较多，我科自2004～2009对5例股骨远端侵袭性骨巨细胞瘤(Campanacci III级)行整块切除术，采用游离腓骨移植联合钢板内固定行膝关节融合术重建，下肢功能随访满意。1 临床资料１.1 一般资料 本组5例，男1例，女4例，年龄31~47岁，左侧2例，右侧3例，所有病例行患肢X线、CT、MRI检查和胸部CT检查，术前胸部及其他骨组织放射学检查均无异常，其中1例骨巨细胞瘤外院行病灶刮除植骨术后复发，病理切片会诊证实为骨巨细胞瘤，所有病例均常规行术前穿刺病理诊断，X片按照Campanacci放射学分级系统分级均为III级，明确病变范围及神经血管与肿瘤病灶的关系，比较对侧腓骨全长正侧位线片，以除外腓骨供骨区的异常改变。影像学检查明确肿瘤侵犯的软组织范围，包括血管神经束、关节面有无侵犯，髓内侵犯程度，从而确定切除长度。1.2 手术方法 首先根据术前测量结果切取同侧或对侧腓骨，腓骨下段保留不少于8cm的长度，以免影响踝关节的稳定性，将所取近端游离腓骨湿盐水纱布保存。依据肿瘤部位选择经大腿中下段前外侧/前内侧切口，切口线包括穿刺点周围1cm的组织，术中仔细安全分离或保护股动脉，尽可能行关节外以安全边界切除所有受侵犯的肌肉组织，按术前测量边界瘤段截骨，截骨长度10～15cm，切除胫骨平台关节面。应用95%酒精及蒸馏水浸泡灭活创面后，植入自体游离腓骨桥接缺损区，髌骨未受侵犯的将髌骨剪切成骨条植骨，移植骨长度为12～18cm，长钢板螺钉固定。术后长腿石膏托固定12周，伤口2周后拆线。2 结果所有病例术后病理结果与术前诊断一致，瘤段截骨边缘无肿瘤细胞。所有患者随访20~40个月，疼痛症状消失，无伤口感染，骨愈合时间6~18个月，无移植骨吸收和骨折，行走功能满意，恢复正常工作劳动，MSTS评分21～27分（70～90％）（图1）。所有患者均未出现病变复发及肺转移。3. 讨论股骨远端是骨巨细胞瘤最常见的好发部位，手术治疗是局灶性侵袭性良性骨巨细胞瘤的首选选择，通过较大骨窗彻底刮除病灶并植骨仅适用于骨皮质未破坏的Campanacci I~II级肿瘤，Campanacci II~III级的GCT患者，病灶刮除术术后肿瘤复发率高达50%以上[2-3]，易发生关节面塌陷，严重影响关节功能甚至需要截肢，并带来复杂的重建问题和功能的降低，因此其功能较一开始就应用广泛切除加重建的疗效更差，因此，对于Campanacci II~III级具有较强侵袭性的肿瘤，更易发生肺部转移[4]，可靠而合理的方法就是整块切除肿瘤[5_6]，可大大降低肿瘤复发的几率[7]，为彻底治愈肿瘤提供了机会。对于Campanacci II~III级肿瘤切除后重建方法很多，良、恶性肿瘤广泛切除后尚无满意的一致接受的重建方法，恰当的治疗应当考虑到肿瘤彻底切除和保留功能的平衡，对于符合保肢条件的患者，目前常用的保肢方法是肿瘤假体置换，但是对于有保肢要求而经济条件较差、工作强度较大或者是股四头肌受侵犯时就应当选择关节融合术重建下肢功能[8]。肿瘤广泛切除关节融合术的适应症是股骨远端侵袭性GCT并且有巨大软组织包块，切除受侵犯的软组织是获得良好外科边界的关键，这也是肿瘤假体置换的指证，但是关节融合也是一种好的选择，应用腓骨移植钢板内固定可以获得良好的效果，在本研究中，5例股骨远端Campanacci III期骨巨细胞瘤患者行广泛切除腓骨移植膝关节融合术。所有患者随访20~40个月，疼痛症状消失，无伤口感染，骨愈合时间6~18个月，骨愈合率为100％，无移植骨吸收和骨折，行走功能满意，恢复正常工作劳动，MSTS评分21～27分（70～90％）。所有患者均未出现病变复发及肺转移。膝关节融合患者肢体有更好的稳定性并且允许进行重体力劳动，其功能较假体置换在行走、工作效率、运动方面没有差别。本组病例随访期间无局部复发，我们认为任何合理的治疗必须保证初次术后5年内病灶无复发。因此，初次手术中彻底根除原发病灶才是减少复发的主要方法，本组骨巨细胞瘤为Campanacci III级，有广泛的软组织包块，瘤段切除范围应包括反应区软组织的边缘切除，包括距病变至少3cm的正常组织，彻底清除软组织的病变，防止肿瘤复发，应用影像学结果指导截骨平面，远离肿瘤3~5cm截骨，按常规送病理检查，经病理证实本组截骨边缘无肿瘤细胞。我们认为，对于股骨远端Campanacci III级的GCT患者，应尽可能彻底地切除病变组织，降低复发率，同时最大限度地保持下肢功能，采用整块切除肿瘤游离腓骨移植关节融合内固定术也是一种良好的选择。